Medisch dossier

Sinds de oprichting van de moderne structuur van tandheelkundige zorg, is het medisch dossier van de tandheelkundige patiënt het basiselement. Het bestond toen andere documenten, zonder welke het onmogelijk zou zijn om het werk van een moderne kliniek in te denken (contract, protocol van vrijwillige geïnformeerde toestemming, verzekeringspolis, enz.) Helemaal niet bekend waren.

Tegelijkertijd negeren veel tandheelkundige klinieken de rol van de medische kaart van de tandheelkundige patiënt geheel of gedeeltelijk: deze wordt überhaupt niet gebruikt of gemoderniseerd, aangepast en bedacht zijn eigen versies. En als het gebruik van verschillende variaties op het medisch dossier van een tandheelkundige patiënt kan worden begrepen (in veel opzichten is de bestaande vorm al achter de tijd), dan is de volledige afwezigheid van een medisch dossier volstrekt onaanvaardbaar.

Wat is een medisch dossier van een tandheelkundige patiënt?

Een medisch dossier van een tandheelkundige patiënt is een document dat een patiënt op de juiste manier identificeert en informatie bevat die de kenmerken van de aandoening en veranderingen in zijn gezondheid beschrijft, vastgesteld door de arts en bevestigd door laboratorium-, instrumentele en hardware onderzoeksgegevens, evenals de stadia en kenmerken van de behandeling.

Registratie van de medische kaart van de tandheelkundige patiënt -

Een medisch dossier van een tandheelkundige patiënt wordt uitgegeven in overeenstemming met de bevelen van het Ministerie van Volksgezondheid van de USSR nr. 1030 van 10/04/1980 en nr. 1338 van 12/31/1987. Het ministerie van Volksgezondheid van de USSR en de Russische Federatie waren in staat om een ​​buitengewone verwarring met een medische kaart te regelen. In 1988 werd een bevel uitgevaardigd door het Ministerie van Volksgezondheid van de Sovjet-Unie (nr. 750 van 10/05/1988), volgens hetwelk het bevel van het Ministerie van Volksgezondheid nr. 1030 ongeldig werd. Een ander, nieuwer ministerie van Volksgezondheid, nu de Russische Federatie, begon vanaf 1993 echter regelmatig te verwijzen naar de bepalingen van de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van de USSR nr. 1030, en bracht de nodige wijzigingen en toevoegingen aan.

advertentie

Er zijn geen latere basisbesluiten of andere handelingen van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland tot vaststelling van de vorm van een medische kaart. Hoewel veel van de bepalingen van het ordernummer 1030 ongeldig zijn geworden, zijn er daarom in de nieuwe regelgevingsdocumenten incidentele verwijzingen naar die delen van de bestelling die betrekking hebben op het beheer van medische dossiers. In het bijzonder is er een vereiste dat alle medische instellingen (let op, ongeacht eigendom) verplicht zijn om medische dossiers in de voorgeschreven vorm te bewaren. In de tandheelkunde is dit formulier nr. 043 / y "Medisch dossier van een tandheelkundige patiënt."

Wat bevat een medisch dossier?

Medisch kaartnummer 043 / y bevat drie hoofdsecties.

1)  Eerste deel - paspoortgedeelte. Het omvat:

  • kaartnummer;
  • de datum van uitvoering;
  • de naam van de patiënt;
  • leeftijd van de patiënt;
  • geslacht van de patiënt;
  • adres (plaats van registratie en woonplaats);
  • beroep;
  • diagnose tijdens de eerste behandeling;
  • informatie over overgedragen en gelijktijdig optredende ziekten;
  • informatie over de ontwikkeling hiervan (die de reden is geworden voor de primaire behandeling) van de ziekte

Dit gedeelte kan worden aangevuld met paspoortgegevens (serie, nummer, datum en plaats van uitgifte) voor personen ouder dan 14 jaar en gegevens over geboorteaktes voor personen jonger dan 14 jaar.

2) Tweede deel - gegevens van objectief onderzoek. Het bevat:

  • gegevens van extern onderzoek;
  • gegevens van onderzoek van de mondholte en de tafel van de tanden, gevuld met het gebruik van officieel aanvaarde afkortingen (afwezig - O, wortel - R, cariës - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, gevuld - P, parodontitis - A, mobiliteit - I, II, III (graad), kroon - K, kunsttand - I);
  • beet beschrijving;
  • een beschrijving van de toestand van de orale mucosa, gommen, alveolaire processen en verhemelte;
  • Röntgen- en laboratoriumgegevens.

3)  Derde deel - het algemene gedeelte. Het bestaat uit:

  • onderzoeksplan;
  • behandelplan;
  • kenmerken van de behandeling;
  • verslagen van raadplegingen, raadplegingen;
  • bijgewerkte formuleringen van klinische diagnoses, etc.

Sommige kenmerken van een medische kaart

Het materiaal en type medisch dossier van een tandheelkundige patiënt doet er niet toe. Het kan in de kliniek worden gemaakt of op een typografische manier en is in de regel een A5-notebook. De belangrijkste vereiste is dat het een papieren drager moet zijn en een administratie moet hebben in de vorm die door de wet is goedgekeurd. Het paspoortgedeelte wordt opgesteld door een medisch ambtenaar, de kliniekbeheerder of een verpleegkundige.

Alle andere vermeldingen in het medische dossier worden alleen door een arts gemaakt, leesbaar, zonder correcties (een afgedrukte (computer) versie van de vermelding is mogelijk), met alleen algemeen aanvaarde afkortingen. De formulering van diagnoses, anatomische structuren, de namen van de instrumenten en geneesmiddelen zijn volledig aangegeven, zonder afkortingen, rekening houdend met de officieel gebruikte terminologie. De invoer wordt bevestigd door de handtekening en de persoonlijke stempel van de arts.

Naast records moet het volgende in het medische dossier worden ingevoerd (geplakt):

  • testresultaten (als ze werden uitgevoerd) - originelen of kopieën;
  • uittreksels van andere medische instellingen waar tandheelkundige zorg werd verleend, met name als de tandheelkundige zorg in andere instellingen werd verleend nadat de patiënt voor het eerst (deze werd gecontroleerd) in deze tandheelkundige kliniek werd toegepast;
  • medische rapporten, meningen van deskundigen, raadplegingen ontvangen in verband met ziekten waarvoor de patiënt in deze kliniek wordt waargenomen;
    medische rapporten, opinies van deskundigen, raadplegingen ontvangen in verband met andere ziekten, waarvan de werking van invloed kan zijn op de kenmerken van een tandheelkundige aandoening;
  • informatie over het uitvoeren van oncologische onderzoeken (op basis van de opdracht van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie "over maatregelen ter verbetering van de organisatie van oncologische hulp aan de bevolking van de Russische Federatie" nr. 270 van 12 september 1997);
  • informatie over de dosis stralingsblootstelling die de patiënt ontving tijdens de röntgenonderzoeken (op basis van de volgorde van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie "over de invoering van statistisch toezicht door de overheid op stralingsdoses van personeel en het publiek" nr. 466 van 12/31/1999);
  • Röntgenfoto's van de tanden van de patiënt en het maxillofaciale gebied van de patiënt, genomen in deze tandheelkundige kliniek.

In de laatste paragraaf zullen we in meer detail stilstaan Van alle bewijsmateriaal dat door de partijen wordt gebruikt bij de rechterlijke toetsing van klachten van consumenten over de kwaliteit van de verleende diensten, zijn röntgenfoto's het belangrijkst. Waarom? Laten we bijvoorbeeld eens kijken naar de controversiële situatie die het vaakst voorkomt.

De patiënt behandelde zijn tanden in verschillende klinieken en nam zijn röntgenfoto's overal mee naartoe na het einde van de behandeling. Tegelijkertijd waren er natuurlijk in alle klinieken enkele of andere documenten die het feit van de behandeling bevestigden (contracten voor de levering van diensten, invoer op een medische kaart, betalingsbewijzen, cheques, enz.). In een van de klinieken brak een instrument af tijdens de behandeling in het kanaal van de tand. De patiënt vervolgde echter niet de kliniek waar hij het instrument mocht afbreken, maar de rijkste van degenen waar hij werd behandeld.

Tegelijkertijd is het bijna onmogelijk om de afwezigheid van schuld in de kliniek te bewijzen die in de rechtszaak is aangegeven, als de kliniek niet in staat is om een ​​röntgenfoto te laten zien die is genomen na de voltooiing van de behandeling. Daarom is de kliniek zeer geïnteresseerd in alle foto's die de patiënt maakt om bij haar te blijven. Er zijn echter bepaalde juridische problemen.

Het feit is dat radiografie meestal door klinieken in de prijslijst wordt opgenomen als een afzonderlijk type dienst. En op basis van het Burgerlijk Wetboek van de Russische Federatie en de Wet "Bescherming van consumentenrechten", heeft de patiënt het recht om het röntgenonderzoek als een betaalde dienst te beschouwen, waarvan de materiële uitdrukking (het resultaat) een röntgenfoto wordt. Dienovereenkomstig verwerft de patiënt het volledige recht om deze foto zelf te maken.

Natuurlijk past deze situatie helemaal niet bij de kliniek. Daarom gebruikt de kliniek meestal het volgende uitvoer opties:

  1. opnemen in het contract voor de levering van tandheelkundige diensten, de clausule volgens welke röntgenstralen genomen in de kliniek een integraal deel uitmaken van het medisch dossier van de tandheelkundige patiënt. In dit geval blijven alle foto's gemaakt in de kliniek in haar bezit op basis van het contract dat met de patiënt is gesloten.
  2. ze geven de patiënt niet de afbeelding zelf, maar het beeld op papier of een ander medium - bijvoorbeeld een kopie van een visiograaf of een afdruk van de gescande afbeelding.

Al het bovenstaande verwijst echter naar het medisch dossier van de tandheelkundige patiëntvorm nr. 043 / y. Als de tandheelkundige kliniek zijn eigen medische gegevens gebruikt, kan dit tijdens de proef ernstige problemen veroorzaken. Het is een feit dat de patiënt een verzoek kan indienen voor de kliniek om bewijs te leveren van een medische kaart van een tandheelkundige patiënt met een bij wet vastgesteld monster (formuliernr. 043 / y).

In dit geval kan het verstrekken door de tandheelkundige kliniek van een medische kaart van een andere vorm door de rechtbank worden geïnterpreteerd als een formele basis voor het erkennen van dit formulier dat niet voldoet aan de vereisten van de wetgeving en op basis hiervan kan de kaart niet als schriftelijk bewijs worden geaccepteerd. Dit laat toe om alle ingevoerde gegevens op de kaart te negeren en de patiënt de gronden te geven om de kliniek te beschuldigen van ontoereikende documentatie.

Aangezien deze vorm van de kaart echt moreel verouderd is en niet volledig de veranderingen in de burgerlijke wetgeving en nieuwe diagnostische en behandelingsstandaarden weerspiegelt, is de zekere modernisering ervan onvermijdelijk. Daarom wordt in de tandheelkunde, als een uitweg uit deze situatie, een aanvullend blad toegepast op het medisch dossier (informatieblad), dat rekening houdt met de specifieke kenmerken van een specifieke kliniek. Het is veel erger voor een tandheelkundige kliniek als het medisch dossier van een tandheelkundige patiënt helemaal niet wordt uitgevoerd.

Veelgestelde vragen -

  1. Wie maakt vermeldingen in het medisch dossier?
    Het paspoortgedeelte wordt ingevuld door een registrar, beheerder of verpleegkundige, alle andere gegevens worden alleen door een arts gemaakt.
  2. Hoe maak ik vermeldingen in het medisch dossier?
    Het is duidelijk dat alleen algemene afkortingen worden gebruikt, zonder correcties, handgeschreven of in gedrukte vorm, met een handtekening en een persoonlijk stempel van een arts.
  3. Waar is een medische kaart voor?
    Voor een redelijke bescherming van de belangen van de tandheelkundige kliniek, vooral in de rechtszaal.
  4. Kan tandheelkunde een medisch dossier voor een patiënt afgeven?
    Formeel, ja, in feite - nee.
  5. Wat kunnen de problemen zijn bij het gebruik van de verkeerde kaartopties?
    De verkeerde versie van de kaart wordt mogelijk niet door de rechtbank erkend als schriftelijk bewijs en het ontbreken van wettelijk vereiste documentatie kan juridische klachten tot gevolg hebben.
  6. Heeft de patiënt het recht om röntgenfoto's te maken?
    Ja, op zijn minst kopieën van afbeeldingen op papier of andere media.
  7. Hoe verbeteren tandartsen hun medisch dossier?
    Gebruik de Insert in het medisch dossier - informatieblad.

Auteur: tandarts Kamensky K.V., 19 jaar ervaring.

Bekijk de video: Medisch dossier in handen patiënt: zegen of gevaar? (Januari- 2020).

Loading...

Laat Een Reactie Achter